Inscription Banneux du 23 au 27 avril 2026

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Banneux :

inscription pour pèlerin valide ou hospitalier

(Pèlerin malade ou moins valide : ne pas remplir ce bulletin d’inscription ! Un dossier médical doit être demandé au secrétariat).

1. Dates du pèlerinage : du 23 au 27 avril 2026

2. Vos coordonnées :

Mme

Mle

Abbé

Frère

Soeur

Nom :

Prénom :

Email :

Adresse postale (Rue + n° + Code postal + Ville) :

Date de naissance :

Téléphone ou Gsm :

Téléphone ou Gsm 2 :

Nationalité :

Profession :

Inscription d'une 2ème personne domiciliée à la même adresse (facultatif) :

Mme

Mle

Abbé

Frère

Soeur

Nom :

Prénom :

Email :

Gsm :

Date de naissance :

Nationalité :

Profession :

3. Transport :

Car ou navette : Je souhaiterais embarquer à :

4. Logement :

Type de chambre :

Single

Double (2 lits)

Triple (3 lits)

Je désire partager la chambre avec :

5. Service aux malades :

Je m'inscris en tant qu'hospitalier au service des malades :

Oui

Non

Si oui, quel type de service :

Brancardier(e)

Hospitalier(e)

Infirmier(e)

Kiné

Observations :

7. Personnes à contacter en cas d'urgence :

8. Remarques :

9. Prix :

J'accepte les conditions générales